申請フォーム | 大会傷害保険

大会傷害保険の申請

ご注意

大会当日レース中に、落車等により怪我をされた方は、怪我の度合いを問わず「救護室」(医務室)にお越しください。大会当日に事務局にて状況を確認できなかった場合は、大会傷害保険の申請手続きができない場合がございます。

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申請内容
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返信はご記入のアドレス宛にお送りいたします。半角で正確にご記入ください

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* ご住所
* 大会名
* ご参加された
種目・カテゴリー
ゼッケンNo. No.
* 受傷時および
現在の状況

つぎの事項をお分かりになる範囲で具体的にご記入ください。

・事故発生時の状況(発生時間・場所・発生原因)
・大会当日に救護室への来訪(応急処置)の有無
・レース後の医療機関での診断結果や治療状況 etc

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